Patient / Prescriptions

CONFIDENTIAL INSCRIPTION FORM


Urgence


Antécédents médicaux

1. Etes vous actuellement sous les soins d'un medecin?
2. Si vous prenez ou avez pris des médicaments au cours des six derniers mois, précisez
Raison Nom du médicament Nom du médecin qui l'a prescrit et téléphone
Oui Non
Oui Non
3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
Des anovulants [pilule anticonceptionnelle]
Des hormones? Specifiez
4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement?
5. Êtes-vous enceinte?
Allaitez-vous?
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:
6. Troubles cardiaques
[infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle]
7. Fièvre rhumatismale
8. Problème sanguin :
8.1 Hémophilie
8.2 Saignements prolongés
8.3 Sang Clair
8.4 Anémie
8.5 Autres, spécifiez
9. Tension artérielle [pression]
Haute
Basse
Non
10. Rhumes fréquents ou sinusite
11. Tuberculose ou problèmes pulmonaires
12. Troubles digestifs
13. Ulcère de l'estomac
14. Problèmes du foie [hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc.]
15. Troubles du rein
16. Urinez-vous souvent?
17. Infections transmissibles sexuellements [ITS]?
18. Diabètes?
19. Troubles thyroïdiens?
20. Maladie de la peau?
21. Problème occulaire [yeux]
22. Arthrite
23. Ostéoporose
Prenez-vous des bisphosphonates?
24. Epilepsie
25. Trouble nerveux
26. Maladies Psychiatriques
27. Maux de tête fréquents
28. Étourdissements, évanouissements
29. Maux d'oreille
30. Rhume des foins
31. Asthme
32. Fumez-vous?
33. Avez vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie [tumeur]?
34. Êtes-vous atteint du sida?
35. Êtes-vous séropositif?
36. Avez-vous des prothèses articulaires? [hanche, genou, etc,]?
37. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?
38. Avez-vous déjà eu une réaction, allergique ou autre, aux produits suivants?
38.1 Latex
38.6 Pénicilline
38.2 Aliments
38.7 Codeine
38.3 Iode
38.8 Autres Antibiotiques
38.4 Aspirine
38.9 Anesthésie locale
38.5 Sulfamides
38.10 Autres
39. Consommez-vous des drogues?
40. Consommez-vous de l'alcool?
Beaucoup
Moderate
Peu ou pas
41. Craignez-vous les traitements dentaires?
Beaucoup
Peu ou pas
Pas du tout
42. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
43. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?

Antécédents dentaires

Dernière visite:
0-6 mois
6-12 mois
+ 12 mois
Traitements reçus
Oui Non
Oui Non
Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que
1. Démonstration d'hygiène buccale
2. Traitement des gencives
3. Traitement d'orthodontie
4. Traitement de canal
5. Obturations
6. Couronne(s) et/ou ponts
7. Prothèses complètes et/ou partielles
8. Traitements de chirurgie buccale ou extractions
9. Implants dentaire
10. Radiographies dentaires
11. Autre

À remplir par le client

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
Signature du patient ou responsable
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